試作機・評価機 お申し込みフォーム

この度は試作機・評価機のお申し込み、ありがとうございます。
以下フォームよりお客様情報をお書き添えの上お申し込みください。

必須項目は必ず入力してください。
以下の各項目をご入力いただき、「送信」ボタンをクリックしてください。
お問い合わせ内容を確認後、担当者よりメールもしくはお電話にてご連絡をいたします。
但し、弊社休業日のお問い合わせは、翌営業日以降のお返事とさせていただきますのでご了承ください。

お名前必須
法人名必須
所属･研究室
メールアドレス必須 ※半角英数字入力
再入力：
所在地必須 郵便番号 ※半角数字入力
都道府県・市区町村
番地など
電話番号必須 ※半角数字入力
FAX ※半角数字入力
型番or見積番号必須 ※半角英数字入力
貸出希望日 ※半角数字入力
用途必須
評価内容
予定台数必須
購入予定時期必須

ご入力いただいた個人情報の取り扱いは厳重に管理します。
詳細は「利用規約内のプライバシーポリシー」をご覧ください。

※上記内容でよろしければ「送信」をクリックしてください。
※送信完了して画面が切り替わるには、数秒～数十秒かかる場合があります。クリックは1度だけでお願いします。