試作機・評価機 お申し込みフォーム

この度は試作機・評価機のお申し込み、ありがとうございます。
以下フォームよりお客様情報をお書き添えの上お申し込みください。

必須項目は必ず入力してください。
以下の各項目をご入力いただき、「送信」ボタンをクリックしてください。
お問い合わせ内容を確認後、担当者よりメールもしくはお電話にてご連絡をいたします。
但し、弊社休業日のお問い合わせは、翌営業日以降のお返事とさせていただきますのでご了承ください。

お名前必須
法人名必須
所属・研究室
メールアドレス必須 ※半角英数字入力
再入力:
所在地必須 郵便番号 ※半角数字入力
都道府県・市区町村
番地など
電話番号必須 ※半角数字入力
FAX ※半角数字入力
型番or見積番号必須 ※半角英数字入力
貸出希望日 ※半角数字入力
用途必須
評価内容
予定台数必須
購入予定時期必須

お手数おかけしますが、最後に認証にチェックをしてください。

ご入力いただいた個人情報の取り扱いは厳重に管理します。
詳細は「利用規約内のプライバシーポリシー」をご覧ください。

※上記内容でよろしければ「送信」をクリックしてください。
※送信完了して画面が切り替わるには、数秒~数十秒かかる場合があります。クリックは1度だけでお願いします。